ASSOCIAÇÃO
TIANGUAENSE DE CICLISMO
Nº:____
FILIAÇÃO 2013
FICHA DE LICENÇA DE
ATLETAS
DISCIPLINA
( ) MOUNTAIN BIKE
( ) MOUNTAIN BIKE-DH
( ) PISTA
(
 )
OCASIONAL |
BMX
( ) Championship
( ) Challenger
( ) Especial
CATEGORIA:
 |
Nome
Completo:_____________________________________________________________________
Data
de Nascimento:____/____/_______ Tipo Sanguíneo/Fator
RH____________________________
Nº
R.G.___________________________ Nº CPF__________________________________________
Nome
da Mãe:_____________________________________________________________________
Nome
do Pai:______________________________________________________________________ _
Endereço:_________________________________________________________________________
Bairro:__________________________________________CEP:______________________________
Cidade:_________________________________________UF________________________________
Telefone:( )___________Celular:( )______________Fone Emergência:( )____________________
Email:____________________________________________________________________________
Clube/Equipe:_________________________Município
Sede:_________________________________
Patrocinio:________________________________________________________________________
Nome
do Dirigente:_________________________________________________________________
*
O atleta sendo menor, deverá constar o número do CPF do Responsável.
**
Deverá constar telefone de familiar ou pessoa próxima para o caso de
emergência.
DECLARAÇÃO
1.
O atleta, o responsável pelo atleta e o dirigente da
entidade de prática desportiva, declaram que estão cientes e aceitam os
regulamentos da administração geral do esporte e dos eventos ciclísticos;
2.
O atleta está ciente de que poderá filiar-se em apenas
uma entidade de prática desportiva assim como em apenas uma federação estadual;
3.
Todo o atleta filiado deverá acatar a convocação para
exame antidoping, sempre que para tal designado, durante as competições ou em
épocas fora de competição, de acordo com a regulamentação vigente;
4.
A ATCIC,
Confederação, a Federação e a entidade de prática desportiva poderão fazer uso
de fotos ou filmagens do atleta tomadas durante competições oficiais, para
serem usadas com propósito de divulgação e/ou promoção do esporte, não podendo
o atleta exigir qualquer retribuição;
5.
O atleta e seu dirigente estão cientes de que o Ciclismo
é uma modalidade esportiva que poderá provocar lesões durante os treinamentos e
competições e isentam ATCIC, Federação e a Confederação de quaisquer obrigações
no que se refere ao ressarcimento por danos físicos, morais e materiais, a
qualquer tempo, em decorrência dos efeitos de sua prática.
Local
e Data:
 |
||||||
 |
 |
 |
||||
______________ ___________________ ________________
Assinatura do Atleta Assinatura do Responsável Assinatura do Dirigente
0 comentários:
Postar um comentário